ČR - Dostupné poznatky o variantě omikron se rychle vyvíjejí. Následující odráží stav převážně pre-printové literatury k 14.12. 2021 12:00. Dle údajů, které jsou k dispozici, je velmi pravděpodobné, že varianta omikron se v průběhu příštích několika týdnů, pravděpodobně v lednu či v únoru, stane dominantní variantou viru SARS-CoV-2 v Evropě. Je důležité se na ni náležitě připravit.
ZÁKLADNÍ EPIDEMIOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Varianta omikron má v částečně imunních populacích výraznou fitness výhodu oproti variantě delta (t.j. schopnost rychleji se šířit a převládnout). V evropských zemích s nejlepšími schopnostmi surveillance má varianta velmi krátké časy zdvojnásobení počtu případů kolem 2 dní (tzn. vysokou rychlost růstu). Čísla případů infekce v UK a Dánsku, tedy v populacích, které jsou svým demografickým složením, mírou saturace předchozím onemocněním, a stupněm očkování podobnější ČR než JAR, se zdvojnásobují každé 2 dny.
Varianta se vyznačuje velkým počtem mutací s 26-32 změnami v oblasti S-proteinu. Mnoho z těchto mutací se nachází v oblastech, o nichž je známo, že se podílejí na imunitním úniku.
Varianta se dobře šíří v populaci JAR s vysokou mírou promořenosti. Z toho lze usoudit, že dokáže dobře uniknout postinfekční imunitě. Z rychlého šíření v evropských zemích s vysokou proočkovaností lze usoudit, že se dobře vyhýbá i imunitní reakci vyvolané vakcínami. Předběžná data z UK naznačují 3-8 krát vyšší schopnost prolomit imunitní bariéru.
Z laboratorních studií porovnávajících aktivitu neutralizačních protilátek vytvořených vakcinací či prodělaným onemocněním plyne, že nejlepší neutralizační aktivitu proti variantě má tzv. hybridní imunita vytvořená kombinací prodělání infekce a očkování. [5] Neutralizační aktivita protilátek u rekonvalescentů po prodělání infekce jednou z předchozích rozšířených variant je malá, podobně také neutralizační aktivita protilátek po dvoudávkovém očkovacím schématu schválenými vakcínami. Účinné hladiny protilátek se dosahuje podáním třetí posilující dávky, nicméně není jasné, jaký bude vývoj této ochrany v čase.
Podle britských dat ochranný účinek 2 dávek vakcíny Pfizer po 5 měsících od podání proti infekci variantou omikron klesá na přibližně 35 %.
Buněčná imunitní odpověď, by navzdory značnému počtu mutací, neměla být výrazněji ovlivněna, a u jedinců s postinfekčními anti-SARS-CoV-2 CD8+ T-lymfocyty by měla být velmi podobná, jako u předchozích variant.
PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
V tento okamžik neexistuje dostatek relevantních dat, ze kterých by bylo možné usoudit, zda onemocnění variantou omikron má u imunitně naivních jedinců lehčí, stejný nebo těžší průběh, než onemocnění způsobené variantou delta. Je vysoce pravděpodobné, že existující postinfekční imunita částečně chrání proti vážnému průběhu a hospitalizaci. Je vysoce pravděpodobné, že postvakcinační imunita částečně chrání proti vážnému průběhu a hospitalizaci.
Na základě výše zmíněných laboratorních studií neutralizační aktivity lze odhadnout, že zvýšený stupeň ochrany bude zřejmě poskytovat prodělání infekce variantou delta v posledních 3 měsících, posilující dávka vakcíny aplikovaná v posledních 3 měsících, nebo hybridní imunita získaná proděláním nemoci a očkováním (v jakémkoli pořadí).
V populacích, kde velkou část případů tvoří reinfekce nebo případy překonání postvakcinační imunity je proto očekávatelný menší poměr hospitalizovaných oproti nakaženým (nižší IHR – Infection Hospitalization Rate ), a to i výrazně. Toto neznamená nižší vlastní virulenci.
Poměr počtu osob aktuálně nakažených a osob aktuálně hospitalizovaných závisí na rychlosti šíření varianty. U rychleji se šířící varianty je tento poměr v růstové fázi vlny menší, než u pomaleji se šířící. (Názorně proto, že za dobu mezi nákazou a hospitalizací nakazí virus více lidí.) Tento jev může může být mylně interpretován jako důsledek nižší virulence, ale jde o klam.
Zatím nevíme, zda je varianta omikron inherentně více či méně patogenní, nežli varianta delta. Tuto informaci získáme, až budou dostupná data u dostatečného počtu osob bez očkování či předchozí infekce. V této době nemáme důvod se domnívat, že by varianta omikron byla řádově méně patogenní, nežli varianta delta, zároveň ale nemáme důvod se domnívat, že by varianta byla více patogenní.
Úvahy o mírném průběhu jsou často založené na datech z Jihoafrické republiky. Pro vysvětlení současného vývoje epidemie v JAR ovšem stačí faktory dle bodů 3. a 4. – podle seroprevalenčních studií a odhadů většina populace JAR prodělala covid již v předchozích vlnách a u reinfekcí lze čekat mírnější průběh (m.j. v důsledku buněčné imunity). Interpretovat souhrnná data z JAR tak, že průběhy budou lehčí i u osob které nemají žádnou imunitu je předčasné. Pro menší závažnost průběhu onemocnění by svědčily některé klinické zkušenosti z JAR, které ovšem většinou vychází z malého vzorku osob mladšího věku.
Naopak zhruba obdobnou závažnost onemocnění naznačují data z Dánska (podobný poměr hospitalizací a případů, pozor ovšem opět na malý vzorek).
VLIV V OBLASTI LÉČBY
Žádné z monoklonálních protilátek, které jsou v současné době v Česku k dispozici, nejsou proti variantě omikron účinné (viz tabulka 1). S postupným šířením varianty bude nutné přehodnotit doporučené postupy pro jejich podání a lze očekávat jejich nahrazení sotrovimabem v podobných indikacích, jakmile bude registrován.
Protilátky sotrovimab jsou účinné i proti variantě omikron. Sotrovimab je ve fázi průběžného posuzování (tzv. “rolling review”) Evropskou lékovou agenturou a jeho uvedení na trh v EU lze očekávat v nejbližší době. Ostatní protilátky potenciálně účinné proti variantě omicron (např. DZIF-10c) jsou v raných fázích klinického zkoušení a je nepravděpodobné, že by byly dohledné době schváleny ke klinickému použití.
Doporučujeme zajistit dostupnost dostatečného množství sotrovimabu. Jeho podání bude klíčové v prevenci těžkých stavů u pacientů rizikových věkem, komorbiditami a imunitní naivitou a může pomoci ulevit tlaku vlny na intenzivní péči.
Mechanismus účinku molnupinaviru, paxlovidu a remdesiviru není nijak ovlivněn mutacemi S-proteinu, ale klinickou účinnost ovšem mohou ovlivnit další faktory jako rychlost množení viru (paxlovidu potom lékové interakce s pacientovou vlastní medikací).
Léčba antivirotiky a imunomodulancí onemocnění covid-19 vyvolaná v nastupující vlně variantou omicron pravděpodobně nebude odlišná od léčby předchozími variantami, protože vzhledem k rychlosti dominance této varianty pravděpodobně nebudou dostupná nová data z klinických studií.
SITUACE V ČESKU A KRÁTKODOBÝ VÝHLED
I přes nízký počet potvrzených případů s velkou mírou jistoty odhadujeme, že v Česku již dochází ke komunitnímu šíření varianty omikron. Odhad skutečné incidence je nejistý, ale předpokládáme, že je v řádu stovek (100-1000), nelze vyloučit i nízké tisíce. Rozdíl mezi počtem osob skutečně nakažených a počtem potvrzených je dán tím, že ne všechny případy jsou zachycené, pouze u části pozitivních vzorků se provádí diskriminační PCR, a tím, že za dobu, která běžně uplyne mezi okamžikem infekce a okamžikem potvrzení výskytu varianty, se počet výskytů znásobí.
Z dosavadních dat z jiných evropských zemí lze očekávat, že varianta omikron převládne v Česku někdy mezi obdobím Vánoc a prvními týdny roku 2022. Díky imunitnímu stavu populace lze čekat že i v Česku bude většina nákaz mít mírnější průběh, což ale bohužel při velmi rychlém šíření nijak nevylučuje v absolutních číslech vysoký počet vážných průběhů v krátkém čase a extrémní zatížení zdravotnictví.
Jak by mohl vypadat vrchol vlny bez dalších intervencí závisí na kombinaci především dvou faktorů – neznámé virulence variant omikron, a imunitního stavu rizikové populace, který jednak neznáme, a jednak je ovlivnitelný rychlostí vakcinace. Rozptyl možných scénářů zachycuje tabulka 2, odhadující potřebu nových hospitalizací za dva týdny (na vrcholu vlny) za různých předpokladů o imunitním stavu populace a předpokladů o virulenci. Všechny případy jsou za předpokladu zachování pouze dosavadních (slabých) protiepidemických intervencí. Žluté scénáře by znamenaly maximální zátěž nemocnic nižší, než v předchozích vlnách, oranžové srovnatelnou nebo mírně větší než předchozí maxima, červené scénáře nad dostupnou kapacitu. Fialové scénáře daleko za hranicí kolapsu zdravotní péče nejsou realistické, protože není pravděpodobné, že by nenastalo výrazné zpřísnění protiepidemických opatření a že by růst počtu případů nevyvolal změny chování (anarchický lockdown).
Za pozornost stojí, že překročení kapacit dostupné péče se nijak nevylučuje s výrazně menší (poloviční) virulencí, a bez zavedení dalších protiepidemických opatření je pravděpodobné ve většině scénářů kromě optimistických.
Za potenciálně nejohroženější považujeme dvě skupiny:
- Neočkované jedince rizikových skupin, kteří nemoc dosud neprodělali.
- Jedince z rizikových skupin, kteří se očkovali v jedné z prvních vln na jaře 2021, mají dvě dávky vakcíny, a dosud nemají posilovací dávku. U starších osob bohužel ochrana vakcínou klesá v čase rychleji, a je možné, že s odstupem téměř roku bude ochrana nedostatečná i proti riziku hospitalizace.
